Formulir Pendaftaran

YAYASAN PERGURUAN AL MASYHUR

MADRASAH TSANAWIYAH AL MASYHUR PASURUAN

STATUS : TERAKRIDITASI TIPE " B" NSM : 201051907054

AKTA NOTARIS : Imam Sudjono Hermanto, SH. Di Pasuruan No. 04 Tanggal 28 Februari 1991

                        ALAMAT : Jl. Raya Bakalan No. 01 Telp. (0343) 428547 Kec. Bugul Kidul Kota Pasuruan

Email : mtsalmayhur@ymail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2012 / 2013

Nomor :      / MTs. AM / FPSB / 5  / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.      DATA CALON SISWA BARU

1.        Nama Lengkap                                                :

2.        Tempat / Tanggal Lahir                        ..............................................................................................................................

3.        Jenis Kelamin                                                  :        Laki-laki                                      Perempuan

4.        Agama                                                             :        Islam                                            Lainnya, sebutkan.......................

5.        Kewarganegaraan                                            :        Indonesia                                      Lainnya, sebutkan.......................

6.        Anak ke                                                         :                                        dari           bersaudara

7.        Jumlah Saudara Kandung                               : .................................................................................................................

8.        Jumlah Saudara Tiri                                       : .................................................................................................................

9.        Jumlah Saudara Angkat                                 : ..................................................................................................................

10.     Status Anak                                                     :       Yatim                        Piatu                YatimPiatu

11.     Bahasa Sehari-hari di rumah                           :       Indonesia                   Jawa                 Lainnya, sebutkan...................

12.     Asal Sekolah                                                  : ..................................................................................................................

13.     Alamat Asal Sekolah                                     : ..................................................................................................................

B.       DATA ORANG TUA

1.          Alamat                                                           : Desa/Kel..............................................No........Rt..........Rw..............

  Kec.......................................Kota/Kab................................Kode     
  Pos........................

2.          No. Telepon / HP yang bisa dihubungi          : ( ............... ) ............................... / .........................................................

3.          Tinggal Bersama                                            :      Ortu            Kakek/Nenek                Saudara            Kos/Asram/Pondok

C.      DATA ORANG TUA

1.         Ayah                                             

a. Nama Lengkap                                           : ...............................................................................................................

b. Tempat dan tanggal lahir                            : ..............................................................................................................   
c. Agama                                                      : ...............................................................................................................

d. Kewarganegaraan                                       : .............................................................................................................

e. Pendidikan Terakhir                                     : ...........................................................................................................
f. Pekerjaan                                                   :      PNS                Guru/Pegawai                      Swasta, sebutkan.....

g. Penghasilan perbulan                                  : ± ......................................................................................................

                        h. Alamat                                                         :   Desa/Kel....................No.................Rt................Rw..............

 Kec..........................................Kota/Kab.................................Kode Pos.................)*

                        i. Masih Hidup/Meninggal Dunia                   :       Masih Hidup                                 Meninggal Dunia

2.        Ibu

a.   Nama Lengkap                                           : ..................................................................................................................................)*

        b. Tempat dan tanggal lahir                             : ..................................................................................................................................)*         c. Agama                                                                     : ..................................................................................................................................)*

        d. Kewarganegaraan                                        : ..................................................................................................................................)*

        e. Pendidikan Terakhir                                    : ..................................................................................................................................)*

f. Pekerjaan                                                     :       PNS                       Guru/Pegawai              Swasta, sebutkan.............................)*

                                                                                        Buruh Tani                      Petani                 Lainnya, sebutkan...........................)*

        g. Penghasilan perbulan                                  : ± ...............................................................................................................................)*

                        h. Alamat                                                         : Desa/Kel....................................................................No.............Rt............Rw..........

  Kec........................................................Kota/Kab......................Kode Pos................

       i. Masih Hidup/Meninggal Dunia                    :       Masih Hidup                                 Meninggal Dunia

√

N.B                 : - Data Harap diisi sesuai ijazah / STL

                          - Beri tanda centang           jika ada pilihan data

                                                         

Dengan ini menyatakan jika saya diterima menjadi siswa/siswi Madrasah Tsanawiya h Al Masyhur Kota Pasuruan, maka saya sanggup menempati segala peraturan/tata tertib yang berlaku di MTs Al Masyhur Pasuruan. Jika saya melanggar aturan/tata tertib dari MTs Al Masyhur maka saya menerima sanksi yang telah ditetapkan di MTs Al Masyhur Pasuruan.

Adapun perlengkapan persyaratan yang harus dilengkapi adalah sebagai berikut :

1.     Foto Copy Ijazah sebanyak 2 (dua) lembar yang telah dilegalisir.

2.     Foto Copy STL (Surat Tanda Lulus/SKHU) sebanyak 2 (dua) lembar yang telah dilegalisir.

3.     Foto Copy Kartu NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) 1 (satu) lembar.

4.     Foto Copy Akte Kelahiran / Surat Kelahiran 1 (satu) lembar.

5.     Phas foto hitam putih ukuran 3 x 4 Cm, sebanyak 4 (Empat) lembar.

6.     Dimasukkan Map Warna Hijau.

Pasuruan, .................................2012

Orang Tua / Wali Murid,                                                   Hormat Saya,                                                                           Pendata,